Pacjentka, lat 31, bez chorób przewlekłych, stan po II porodach: jednym siłami natury, drugim poprzez cesarskie cięcie. Dzień przed przyjęciem do szpitala pacjentka spadła na trawę podczas ujeżdżania narowistego ogiera o imieniu Eduardo. Po upadku po początkowym szoku czuła się dobrze i na własnych nogach wróciła do domu. W godzinach nocnych bardzo zaczęła boleć ją szyja po stronie lewej, a nad ranem jej mąż zauważył u pacjentki opadnięcie lewej powieki. Zbadaj pacjentkę, postaw właściwą diagnozę, zaplanuj badania dodatkowe i zleć odpowiednie leczenie!
U pacjentki obserwujemy objawy zespołu Hornera po stronie lewej:
- ptosis – opadnięcie powieki
- miosis – zwężenie źrenicy
- enophtalmus – zapadnięcie gałki ocznej do oczodołu
- anhidrosis – upośledzenie wydzielania potu po stronie uszkodzenia
Zespół Hornera jest patologią spowodowaną uszkodzeniem unerwienia współczulnego oka gdzieś na drodze między pniem mózgu, a samym okiem.
Przyczyny zespołu Hornera w zależności od miejsca uszkodzenia drogi współczulnej:
- poziom pnia mózgu – guz np. glejak, uszkodzenie naczyniopochodne, jamistość opuszki
- poziom odcinka szyjnego rdzenia kręgowego – guz wewnątrzrdzeniowy, jamistość rdzenia kręgowego
- poziom korzeni przednich C8 i Th1 – guz np. nerwiakowłókniak, uszkodzenie dolnego odcinka splotu ramiennego
- poziom szyjnej części pnia współczulnego – rak szczytu płuca ( zespół Pancosta)
- poziom tętnicy szyjnej wewnętrznej – uraz z niedrożnością/rozwarstwieniem
- poziom dołu środkowego czaszki – guz, ziarniniak
Istnieją też przypadki zespołu Hornera wrodzone lub występujące rodzinnie – przyczyna tych zmian jest nieznana, mogą być powiązane z brakiem zabarwienia tęczówki.
Wiedząc już co nieco o zespole Hornera i jego przyczynach możemy śmiało pokusić się o postawienie wstępnego rozpoznania.
Podejrzenie etiologi pourazowej i bóle szyi po stronie stronie silnie sugerują ROZWARSTWIENIE TĘTNICY SZYJNEJ jako przyczynę zespołu Hornera!
Rozwarstwienie tętnicy szyjnej polega na pęknięciu jej wewnętrznej ściany ( w trakcie rozwarstwienia może dojść do uwolnienia materiału zatorowego do krwiobiegu i udaru mózgu), wytworzeniu drugiego kanału przepływu krwi i następowym wytworzeniu krwiaka śródściennego który zwęża przepływ krwi w naczyniu. Zwężone naczynie wtórnie poszerza swoją średnicę w celu zachowania przepływu krwi, a tak poszerzone może uszkadzać leżące w pobliżu nerwy współczulne, a także nerwy czaszkowe 9, 10 i 12.
Przyczyny i czynniki ryzyka rozwarstwienia tętnicy szyjnej:
- urazy i mikrourazy
- choroby tkanki łącznej np. choroba Marfana, dysplazja włóknisto-mięśniowa ( warto poszerzyć dgn o USG lub angioTk tętnic nerkowych), zespół Ehlersa Danlosa
- palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, czynniki genetyczne
2. rozwarstwienie się ściany tętnicy szyjnej wewnętrznej z uwolnieniem płynącego do mózgu materiału zatorowego mogącego powodować udar niedokrwienny, tworzą się dwa kanały przepływu krwi w obrębie naczynia
3. rozwarstwienie postępuje, a w alternatywnym kanale krew zaczyna wykrzepiać i tworzy się krwiak śródścienny zwężający światło naczynia co może powodować istotną hemodynamicznie stenozę tętnicy szyjnej wewnętrznej lub jej niedrożność
4. naczynie wtórnie poszerza się co zwiększa kanał przepływu krwi, ale może powodować uszkodzenie z ucisku nerwów współczulnych lub dolnych nerwów czaszkowych
Metody diagnostyczne rozwarstwienia tętnicy szyjnej:
- USG tętnic szyjnych – może w być widoczny alternatywny kanał przepływu, krwiak śródścienny lub też widoczne jest wysokooporowe widmo przepływu krwi co może sugerować istotne hemodynamicznie zwężenie dystalnie od badanego miejsca
- ANGIO CT naczyń szyi i głowy
- MRI głowy i szyi z sekwencją FAT-SAT
Metody leczenia:
- leczenie przeciwpłytkowe przez 6-12 msc / przeciwkrzepliwe
- stentowanie rozwarstwionego naczynia przy nawracających objawach neurologicznych
