Anatomia nerwu pośrodkowego

Nerw pośrodkowy, po łacinie nervus medianus, to jeden z głównych nerwów kończyny górnej odpowiedzialny między innymi za zginanie nadgarstka i palców, precyzyjne ruch kciuka i nawracanie przedramienia. W poście tym zapoznamy się z jego anatomią, zakresem unerwienia, poznamy możliwe neuropatie uciskowe nerwu pośrodkowego i zobaczymy ten nerw na żywo w badaniu ultrasonograficznym. Czy potrafisz uzupełnić schemat pokazujący przebieg anatomiczny nerwu pośrodkowego i odpowiedzieć na poniższe pytania?

1. Anatomia nerwu pośrodkowego

Nerw pośrodkowy powstaje z połączenia pęczka bocznego i przyśrodkowego splotu barkowego na przedniej powierzchni tętnicy pachowej. Początkowo na poziomie ramienia biegnie bocznie od tętnicy ramiennej, potem do przodu, a następnie przyśrodkowo od tego naczynia między mięśniem dwugłowym ramienia i ramiennym.

Na poziomie stawu łokciowego nerw przechodzi do przedramienia między głowami mięśnia nawrotnego obłego. Na tym poziomie oddaje swoją istotną gałąź nerw międzykostny przedni. Następnie nerw pośrodkowy biegnie pomiędzy mięśniem zginaczem powierzchownym palców i zginaczem głębokim palców oddając na poziomie dolnej 1/3 przedramienia gałąź dłoniową nerwu pośrodkowego ( podział ma miejsce pomiędzy ścięgnami zginacza promieniowego nadgarstka i dłoniowego długiego)

Nerw międzykostny przedni – po odejściu od nerwu pośrodkowego kieruje się obok mięśnia zginacza głębokiego palców do błony międzykostnej. W dolnej części przedramienia przykryty jest przez mięsień nawrotny czworoboczny – w USG można go zlokalizować ponieważ towarzyszy mu tętnica nerwu międzykostnego przedniego.

Na poziomie nadgarstka nerw pośrodkowy wchodzi do kanału nadgarstka pod więzadłem poprzecznym nadgarstka. Dystalnie od więzadła poprzecznego nerw pośrodkowy dzieli się na gałęzie końcowe – nerwy dłoniowe wspólne palców I-III. Gałęzie do mięśni kłębu kciuka biegną osobno bądź razem z nerwem dłoniowym wspólnym palców I wzdłuż pochewki ścięgna zginacza długiego kciuka.

2. Zakres unerwienia nerwu pośrodkowego i jego gałęzi

Unerwienie ruchowe nerwu pośrodkowego:

mięsień nawrotny obły
mięsień zginacz promieniowy nadgarstka
mięsień dłoniowy długi
mięsień zginacz powierzchowny palców
mięsień odwodziciel kciuka
mięsień zginacz krótki kciuka
mięsień przeciwstawiacz kciuka
mięśnie glistowate 1-2

Unerwienie nerwu międzykostnego przedniego:

mięsień nawrotny czworoboczny
mięsień zginacz długi kciuka
mięsień zginacz głęboki palców – włókna do palca wskazującego i środkowego

Unerwienie czuciowe nerwu pośrodkowego:

strona dłoniowa kciuka i kłębu, strona dłoniowa palca wskazującego i palca środkowego oraz połowę strony dłoniowej palca serdecznego

3. Neuropatie uciskowe nerwu pośrodkowego

a. zespół cieśni kanału nadgarstka – kanał nadgarstka jest zamkniętą przestrzenią między kośćmi nadgarstka a troczkiem zginaczy. Nerw pośrodkowy leży w kanale nadgarstka najbardziej promieniowo i dłoniowo, przylegając bezpośrednio do troczka zginaczy. W przypadku wzmożonego ciśnienia wewnątrzkanału nerw pośrodkowy jest uciskany przez troczek zginaczy co prowadzi do jego niedokrwienia i następczego wzrostu średnicy i objawów neurologicznych.

Objawy zespołu cieśni kanału nadgarstka:

bóle i drętwienia dłoni nasilające się zwłaszcza w nocy
drętwienia i parestezje palców I, II i III
osłabienie chwytu
zanik mięśni kłębu kciuka

b. zespół mięśnia nawrotnego obłego – nerw pośrodkowy jest „uwięźnięty” i „uciśnięty” przez dwie głowy mięśnia nawrotnego obłego. Czynnikiem predysponujący są częste ruchy pronujące przedramie.

Objawy zespołu mięśnia nawrotnego obłego:

przewlekły ból przedramienia w okolicy podłokciowej nasilający się przy rotacji
czasami parestezje dotyczące kciuka i wskaziciela
dolegliwości nocne są rzadkie

c. zespół nerwu międzykostnego przedniego ( zespół Kiloha-Nevina) – nerw międzykostny przedni prowadzi głównie włókna ruchowe unerwiające mięsień zginacz długi kciuka oraz mięsień zginacz palców głęboki w zakresie palca wskazującego i palca środkowego. Za najczęstszą przyczynę zespołu Kiloha-Nevina uznaje się ucisk nerwu międzykostnego przedniego przez pasmo włókniste między przyczepami początkowymi mięśnia zginacza powierzchniowego palców. Każdy proces patologiczny w dolnym i środkowym przedramieniu może teoretycznie być przyczyną tego zespołu.

Objawy zespołu nerwu międzykostnego przedniego:

brak zaburzeń czucia ( nerw międzykostny przedni prowadzi tylko włókna ruchowe)
ból o charakterze pieczenia w okolicy przedramienia
niemożność wykonania znaku kółka między kciukiem i palcem wskazującym – przy próbie wykonania tego ruchu palce pozostają wyprostowane
bezproblemowo udaje się dotknąć kciukiem palca małego – mięśnie kłębu działają prawidłowo

4. Porażenie nerwu pośrodkowego w odcinku proksymalnym

Całkowite porażenie nerwu pośrodkowego w odcinku proksymalnym objawia się tzw. ręką błogosławiącą – pacjent przy próbie zgięcia palców zgina tylko palce 4 i 5 ponieważ nerw pośrodkowy unerwia zarówno zginacz palców powierzchowny, mięśnie glistowate, część zginacza głębokiego prowadzącą włókna do palców wskaziciela i środkowego oraz zginacze długi i krótki kciuka