Pacjent, lat 7, bez chorób przewlekłych, szczepiony zgodnie z kalendarzem szczepień, zgłosił się z mamą na SOR Szpitala Pediatrycznego z powodu sporego rozmiaru drapieżnika-owada który przygryzł mu się do skóry. Pajęczak został znaleziony dzień po wycieczce do pobliskiego lasu. Rodzice bezskutecznie próbowali usunąć drapieżnika igłą, pęsetą, nożyczkami i bobrzym sadłem. Do przyjścia do szpitala zachęciła ich ostatecznie czerwona plama, która pojawiła się na skórze dziecka wokół przyczepionego owada. Czy potrafisz postawić rozpoznanie i wdrożyć odpowiednie leczenie?
Po zbadaniu fizykalnym pacjenta możemy śmiało stwierdzić, że ów drapieżnik, który ucapił chłopca to kleszcz. Kleszcze to szeroko rozpowszechnione pajęczaki, które są czasowymi pasożytami kręgowców. Ich znaczenie medyczne związane jest z tym, że są wektorami różnych chorób. W Polsce do chorób odkleszczowych zaliczamy:
- borelioza z Lyme
- odkleszczowe zapalenie mózgu
- anaplazmoza
- ekstremalnie rzadko: babeszjoza, tuluremia, riketsjozy, paraliż kleszczowy
Zasada działania po odkryciu na swoim ciele kleszcza jest prosta – usunąć jak najszybciej przy zachowaniu dobrostanu pajęczaka do momentu w który przyssany on jest do tkanek. Najwygodniejsze są do tego specjalne przyrządy, które można kupić w aptekach typu lassa lub haczyki. Kleszcza chwytamy u samej skóry i wyciągamy go wzdłuż osi długiej. Po wyciągnięciu pasożyta należy przemyć skórę mydłem lub środkiem odkażającym. Jeśli w skórze zostanie przypadkowo głowa kleszcza należy miejsce zabiegu zdezynfekować i pozostawić ją do samoistnego odpadnięcia – tego typu resztki nie zwiększają ryzyka zakażenia. Kleszcza nie należy miażdżyć, nakłuwać, smarować ani przypalać – tego typu tortury prowokują go do wymiotów, które przedostają się do ludzkiej krwi co zwiększa ryzyko chorób odkleszczowych
Mama pacjenta wyraziła opinię, iż synkowi należy wdrożyć do leczenia antybiotyk ponieważ czerwona zmiana wokół kleszcza na pewno jest szeroko opisywanym w literaturze rumieniem wędrującym. Lekarz nie zgodził się z jej opinią. Jeśli chodzi o zmiany skórne w przebiegu kontaktu z kleszczem wyróżniamy:
- alergiczny rumień odczynowy wywołany kontaktem z śliną pasożyta – mała czerwona plamka o średnicy < niż 5mc, pojawia się w przeciągu pierwszych dni po ugryzieniu przez kleszcza w miejscu ugryzienia, nie powiększa się, swędzi lub piecze, po kilku dniach znika
- rumień wędrujący – objaw boreliozy wczesnej, powstaje od kilku do kilkunastu dni po ukłuciu przez kleszcza, początkowo czerwona plamka lub grudka, szybko się powiększa i przyjmuje postać tarczy strzelniczej tzn. czerwona obwódka z przejaśnieniem w środku, ma >5cm średnicy, pozostaje w płaszczyźnie skóry
- pseudochłoniak boreliozowy skóry – objaw boreliozy wczesnej, niebolesny, czerwony lub niebieskawy guzek zlokalizowany najczęściej na płatku ucha, brodawce sutkowej lub mosznie
- przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn – objaw boreliozy późnej, czerwono sinawe asymetryczne zmiany dystalnych części kończyn, początkowo kończyny są obrzęknięte zapalnie, potem skóra zanika i robi się cieńka i pergaminowa.
U pacjenta zdiagnozowano alergiczny rumień odczynowy wywołany kontaktem ze śliną pasożyta. Dla pewności obrysowano długopisem zmianę i zalecono kontrolę u lekarza rodzinnego w przypadku jej powiększania się. Mama Pacjenta została poinformowana o braku wskazań do profilaktycznej antybiotykoterapii. Zgodnie z wywiadem kleszcz przebywał w ciele pacjenta ok. 24h, a do ukąszenia doszło poza terenem endemicznym występowania boreliozy. Według wytycznych ( Przewodnik antybiotykoterapii pod red. Katarzyna Dzierżanowskiej-Fangrat) profilaktyka boreliozy jest wskazana, tylko gdy kleszcz przebywał w ciele pacjenta>36h, a do ukąszenia kleszcza doszło na terenach endemicznych. Rodzicom pacjenta zalecono uważną obserwacje skóry dziecka przez ok. 30 dni pod kątem pojawienia się rumienia wędrującego lub gorączki ( anaplazmoza).
Tereny endemiczne boreliozy w Polsce:
- województwo podlaskie
- województwo warmińsko-mazurskie
- mazowieckie
- wielkopolskie
2. masakrowanie odwłoku kleszcza zwiększa ryzyko chorób odkleszczowych
3.Odkleszczowe zapalenie mózgu jest chorobą odkleszczową o potencjalnie dewastującym przebiegu – na szczęście istnieje szczepionka!
4. schemat diagnostyki różnicowej rumienia odczynowego vs rumienia wędrującego
Ze względu na to, iż według wywiadu rodzina pacjenta dużo czasu spędza spacerując po lasach i łąkach mama pacjenta została pouczona o konieczności stosowania odpowiedniej odzieży zabezpieczającej przed ukąszeniem kleszcza, a także dokładnej obserwacji skóry potomstwa po tego typu wycieczkach. Rodzice pacjenta zostali również poinformowani o możliwości szczepienia przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu.
Odkleszczowe zapalenie mózgu jest wywoływane przez wirusy środkowoeuropejskiego zapalenia mózgu należące do rodziny Flavowirusów. Wirusy te są przenoszone przez kleszcze. Początkowo u pacjenta dominują objawy grypopodobne, a następnie u chorych u których nie doszło do samoistnego wyleczenia rozwija się jeden z zespołów neurologicznych: zapalenie opon-mózgowo rdzeniowych, zapalenie mózgu, zapalenie mózgu i móżdżku, zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Brak jest leczenia przyczynowego. Śmiertelność wynosi ok. 1%, ale u ok. 30-40% chorych z objawami neurologicznymi rozwijają się trwałe deficyty neurologiczne.
Rodzice wraz z pacjentem zostali wypisani z SOR szczęśliwi, zdrowi i w pełni zadowoleni z usług polskiej ochrony zdrowia. W nagrodę wystawili szpitalowi piękną i pozytywną opinie w wyszukiwarce google ;).
Bibliografia:
- Interna Szczeklika 2025
- Przewodnik antybiotykoterapii pod. red Katarzyny Dzierżanowskiej- Fangrat 2025
